Testování EGFR u nemalobuněčných karcinomů plic z hlediska patologa

Karcinom plic je onemocnění, které je u většiny pacientů diagnostikované v relativně pokročilé fázi – zpravidla ve III. nebo IV. stádiu. U takových nemocných nepřichází v úvahu chirurgický zákrok s kurativním záměrem. Diagnóza karcinomu plic se opírá vedle klasických postupů (klinické vyšetření, zobrazovací metody) zejména o morfologické zhodnocení nádoru v cytologickém nebo (častěji) histologickém vzorku. Tyto vzorky jsou odebírány endobronchiálně v rámci bronchoskopického vyšetření či transparietálně (transthorakálně) tam, kde není nádor bronchoskopicky dostupný. Společným rysem těchto tkáňových vzorků je zejména jejich limitovaná velikost. Naopak případy, kdy máme pro vyšetření k dispozici celý nádor v resekátu, jsou relativně málo časté.
Pro kvalifikované rozhodování o volbě optimální onkologické léčby je tak na patologa kladeno stále více požadavků. Nedílnou součástí vyšetření co do velikosti nepatrného vzorku je nejen stanovení diagnózy NSCLC, ale také doplnění mikroskopické subtypizace. Zpřesňování klasifikace nádorů rozhodně není záležitostí akademickou. NSCLC je nejen morfologicky, ale i geneticky velmi heterogenní skupinou jednotek. V posledních letech je z terapeutického hlediska odlišný přístup k systémové léčbě dlaždicobuněčných (= skvamózních) karcinomů a adenokarcinomů (označovaných jako karcinomy neskvamózní). Správné zařazení nádoru je předpokladem pro identifikaci pacientů vhodných pro další molekulární testování tzv. prediktivních markerů. U vzorků adenokarcinomů, nemalobuněčných karcinomů blíže nespecifikovaných a některých dalších vzácnějších nádorů s adenokarcinomovou komponentou je na místě také provedení dalších doplňkových molekulárních vyšetření.

Testování EGFR
Prvním prediktivním markerem vyšetřovaným u NSCLC byly aktivační mutace genu EGFR (receptor epidermálního růstového faktoru – Epidermal growth factor receptor). EGFR je transmembránový receptor kódovaný genem na 7. chromozomu. Patologická aktivace receptoru vede k proliferaci, zablokování apoptózy, zvýšené motilitě a metastatickému potenciálu a také k indukci angiogeneze. U nádorů s prokázanou aktivační mutací EGFR byl prokázán příznivý terapeutický efekt inhibitorů tyrozinkináz (TKI) – erlotinibu, gefitinibu, afatinibu a nejnověji osimertinibu. Mutace EGFR se vyskytují v exonech 18-21 (80-90 % mutací je v exonech 19 a 21) a jsou testovány různými metodami založenými na PCR (RT-PCR či sekvenační metody – Sangerovo sekvenování nebo next generation sequencing (NGS). Četnost nádorů s mutací EGFR se liší dle etnického složení populace, je výrazně vyšší v asijských zemích, kde dosahuje podílu i kolem 40-50 %, v ČR činí zastoupení EGFR mutovaných nádorů 12,2 % všech adenokarcinomů. Mutace EGFR se mohou velmi vzácně vyskytnout i u karcinomů skvamózních. Vzhledem k nízké frekvenci takových případů ale nemá smysl provádět testování automaticky a EGFR u skvamózního karcinomu je proto prováděno jen na vyžádání klinika. Metoda, kterou je testováno, musí detekovat nejen mutace aktivační, ale rovněž rezistentní, z nichž nejčastější je mutace EGFR T790M. Tato mutace se může v nádoru vyskytovat již v době jeho vzniku, ale taková situace je extrémně vzácná. Naprostá většina nádorů s T790M vzniká v rámci progrese onemocnění po předchozí léčbě TKI první či druhé generace. Jedná se tak o klasický příklad klonální selekce populace rezistentní k původní léčbě. Detekce této rezistentní mutace má zásadní význam, protože je nově k dispozici TKI třetí generace (osimertinib), ke kterému jsou buňky s touto mutací vysoce senzitivní. Vzhledem ke komplexnosti problematiky vyšetření mutací je nutné, aby byl vždy vlastní výsledek molekulárně-genetického vyšetření nejen interpretován v kontextu morfologie nádoru, ale aby byl výsledek molekulární analýzy také vždy doplněn komentářem o charakteru a významu nalezených mutací. Pro eliminaci rizika nesprávné interpretace testů (např. z důvodů nízkého relativního zastoupení nádorových buněk v tkáňovém vzorku) je zcela zásadní komplexní součinnost patologa a molekulárního biologa. Jednou z podmínek trvalé kvality testování v laboratoři se záměrem zajistit vysoký stupeň spolehlivosti všech těchto testů je účast v etablovaném programu externího hodnocení kvality. Jedině laboratoř úspěšně se účastnící takového programu může mít jistotu spolehlivosti svých prediktivních vyšetření.
U nemocných, kde množství nádorové tkáně je sice dostatečné pro stanovení vlastní morfologické diagnózy, ale nedostačuje pro detekci prediktivních markerů, je možné provést vyšetření volné cirkulující DNA z krevní plazmy. Tato tzv. „tekutá biopsie“ dokáže s vysokou specificitou identifikovat mutace EGFR a je možné ji proto použít jako alternativní způsob prediktivního testování. Je však třeba mít na paměti zásadní limitace takového přístupu. Volná DNA se do plazmy dostává nejen z nádorových elementů, ale i ze všech dalších rozpadajících se buněk (normální tkáně, zánětlivé elementy apod.). Zatím bohužel neexistuje technologie, jak v plazmě nádorovou a nenádorovou DNA odlišit. Zatímco specificita a pozitivní predikční hodnota „tekuté biopsie“ je vysoká (zpravidla nad 90%), její senzitivita a negativní predikční hodnota je v současnosti neuspokojivá a pohybuje se v rozmezí 65-75 %.
Z tohoto důvodu tento přístup za současného stupně technologického rozvoje v žádném případě nepřekonává ani nemůže nahradit testování mutací ve tkáni. V případě primární diagnostiky nádorového onemocnění je vyšetření cirkulující DNA vhodné tam, kde není dostupná DNA ze vzorku nádorové tkáně nebo pokud výsledek molekulárního vyšetření tkáně nebyl informativní. U nemocných s recidivou či progresí nádorového onemocnění lze využít vyšetření volné cirkulující DNA vedle vyšetření z nádorové tkáně, zejména pokud je odběr vzorku nádoru obtížně proveditelný nebo nemožný. Negativní výsledek tekuté biopsie přítomnost mutace v nádoru nevylučuje. Další varianty „tekuté biopsie“, jako jsou vyšetření cirkulujících nádorových buněk a volné cirkulující RNA, mají jen experimentální charakter a nejsou v současné době doporučeny pro rutinní prediktivní diagnostiku mutací genu EGFR.
Vedle EGFR jsou prováděna u neskvamózních NSCLC vyšetření dalších prediktivních markerů (v tuto chvíli se jedná o reflexní testování ALK (primárně pomocí imunohistochemie, v hraničních či sporných případech déle doplněné o FISH) a PD-L1 (rovněž pomocí imunohistochemie), dále je na vyžádání testován stav genu ROS1 (pomocí imunohistochemie, v pozitivních případech s konfirmací pomocí FISH), do budoucna lze očekávat testování i dalších léčebně ovlivnitelných mutací (např. HER2, BRAF, PI3K, RET). Nástup tohoto testování však nelze očekávat dříve než v momentu, kdy bude dostupná specifická léčba opírající se o výsledek testu.

Autor: Prof. MUDr. Aleš Ryška, Ph.D.
Fingerlandův ústav patologie LF UK a FN, Hradec Králové
E-mail
Leden 2019